IVF traject en ICSI

IVF behandeling en ICSI

In podcastnummer 27 staan we uitgebreid stil bij IVF behandeling en ICSI. Samen Kimiko Kleiman, fertiliteitsarts én zelf mama van een dochter uit een cryo-terugplaatsing die kwam uit een IVF-punctie (Podcast 4), bespreek ik de meest gestelde vragen over deze trajecten. Wat is het verschil tussen IVF en ICSI, wat zijn de indicaties voor beide trajecten, wat is de slagingskans en hoe ziet de welbekende afvalrace eruit? Samen met Kimiko bespreek in onder andere deze vragen. Zelf weet Kimiko als geen ander hoe het is om een IVF-traject als patiënte af te leggen. Het heeft haar completer gemaakt als arts nu ze zelf weet hoe het voelt en hoe het echt is voor de vrouwen (en mannen) die het ondergaan. Andersom was het ook heel fijn dat zij zelf al zoveel ervaring had als fertiliteitsarts en daardoor het IVF-traject als haar spreekwoordelijke broekzak kende. Veel vrouwen zien erg op tegen de punctie, maar door haar ervaring als arts had Kimiko daar bijvoorbeeld geen last van. Ik herken dat zelf ook. Nu ik zelf ook bezig ben met een vruchtbaarheidstraject, kan ik me nog beter inleven in de vrouwen die help in mijn praktijk.

Het verschil tussen IVF en ICSI-behandelingen

Het grote verschil tussen IVF en ICSI behandelingen is de verwerking in het laboratorium. Het verschil is dat je bij IVF de eicellen, die je met de punctie uit de eierstokken hebt geprikt, in het laboratorium in een bakje legt en de zaadcellen van de partner erbij legt. Dan mag de natuur zijn werk doen in de hoop dat er een (of meerdere) bevruchting(en) plaatsvinden. Bij een ICSI-behandeling is dat iets bewerkelijker. De eicel, die bij de punctie geoogst is, wordt kaal gemaakt. Ze doen een speciaal goedje bij de eicel waardoor de harde schil, die om de eicel heen zit, poreus wordt en dan pakt men een goed bewegende zaadcel, die ze handmatig onder de microscoop wordt uitgezocht, en deze injecteert de embryoloog in de eicel. Ze noemen dat ook wel geassisteerde voortplanting.

Wanneer is er een indicatie voor IVF en wanneer voor ICSI?

Volgens Kimiko is het makkelijker om de indicatie voor ICSI te noemen. Bij ICSI is er sprake van een ernstige mannelijke factor (dus weinig zaad). Wanneer de zaadcellen de bevruchting zelf moeten doen, zoals bij IVF wel het geval is, heb je voldoende zaadcellen nodig. De zaadcellen scheiden een bepaald goedje af waardoor de schil om de eicel poreus wordt en dan gaat er zaadcel naar binnen. Dus op het moment dat je heel weinig zaadcellen hebt, lukt dat bevruchtingsproces niet. En dat is dan dus de indicatie voor ICSI. Dus alleen bij ICSI gaat de stelling “je hebt maar één zaadcel nodig” op, bij de rest van de behandelingen is dat niet zo. Wanneer er geen bevruchting is bij IVF, dus wanneer het de eicel en zaadcellen samen niet lukt, wordt er een handje geholpen, dus gekozen voor ICSI. De harde indicaties voor IVF zijn ofwel niet zwanger na 6x IUI, of twee dichte eileiders of een ernstige endometriose of de leeftijd van de vrouw. Wanneer vrouwen 38 jaar of ouder zijn, mag er op basis van de leeftijd gekozen worden voor een IVF-behandeling. Dan kun je dus IUI overslaan, terwijl er nog nooit echt goed onderzoek gedaan is naar de voordelen van IVF ten opzichte van natuurlijke zwangerschap of IUI bij vrouwen van 38 jaar of ouder. Het enige is eigenlijk dat de tijd dringt en er dus wat haast geboden is, dus past IVF daar het beste bij.

De slagingskans van een IVF/ICSI-poging

Volgens Kimiko is het slagingspercentage bij een verse terugplaatsing ongeveer 25-30% en bij een cryo (= een ingevroren embryo) ligt dat ietsje daaronder. Tegenwoordig is de techniek om embryo’s in te vriezen en te ontdooien zo goed, dat de kans op een zwangerschap na een verse terugplaatsing en cryo-terugplaatsing bijna gelijk zijn. Soms verschilt het ook per persoon; sommige vrouwen worden iedere keer alleen zwanger bij een verse terugplaatsing en sommige vrouwen alleen bij cryo’s. Maar of dat toeval is of wetenschap?! Gelukkig maakt het voor de meeste vrouwen tegenwoordig niet zoveel meer uit.

IVF door de tijd heen…

IVF wordt al gedaan sinds 1978 en sinds die tijd is er enorm veel verbeterd in de technieken en behandelmethoden. Zo konden embryo’s vroeger niet worden ingevroren en werden er ook zonder moeite meerdere embryo’s per keer terug geplaatst. Tegenwoordig is dat echt niet meer zomaar mogelijk. Het is wettelijk nu alleen nog maar mogelijk om maximaal twee embryo’s per keer terug te plaatsen wanneer de vrouw boven de 38 jaar is of in de laatste poging zit.

Waarom drie vergoede pogingen vanuit de zorgverzekering?

Vanuit de basisverzekering worden (over het algemeen) drie IVF/ICSI pogingen vergoed. Wat daar precies de achterliggende reden van is, is bij ons niet bekend. Er is waarschijnlijk gesteld dat het binnen drie pogingen mogelijk zou moeten zijn om zwanger te worden en dat anders de kans van slagen wel echt heel klein wordt. Onder een poging wordt verstaan “behandeling tot en met de punctie”. Dus wanneer er meerdere embryo’s voortkomen uit één punctie, vallen de terugplaatsingen van die embryo’s allemaal onder die ene poging. Pas wanneer de vriezer leeg is en er dus geen embryo’s meer over zijn en de volgende punctie gaat plaatsvinden, dat wordt pas gezien als poging twee. Wanneer een behandeling vóór de punctie wordt afgebroken (komen we later nog op terug), telt die poging niet mee.

Hoe gaan IVF en ICSI behandelingen eigenlijk in zijn werk?

In de basis zijn een IVF en ICSI-behandeling gelijk (behalve dus in het lab). Wel zijn er verschillende manieren om deze behandelingen te doen. Dat noemen we schema’s en ook zijn er verschillende soorten medicatie die we kunnen gebruiken en ook in dosering kan dat per persoon verschillen. Het is dus geen vast iets, maar wordt per behandeling en per persoon bepaalt. Er gebeuren tijdens een behandeling eigenlijk twee dingen. Ten eerste wordt de eigen cyclus platgelegd (dat gebeurt meestal met decapeptyl). Je wilt bij IVF en ICSI natuurlijk niet dat de eigen eitjes gaan groeien en helemaal niet dat ze gaan springen. En aan de andere kant ga je dus de groei van de eicellen stimuleren. Sidenote: Het is lastig om deze materie helemaal goed op papier te krijgen, want het kan echt per cyclus, ziekenhuis en persoon verschillen. Daarom verwijs ik je voor een diepere en meer uitgebreide uitleg van Kimiko graag naar de podcast (nr 27), waar deze blog op gebaseerd is.

De start van het traject (IVF en ICSI)

Je wilt bij de start van zo’n traject dat alles klein is in de eileiders en de hormonen laag zijn, zodat je met zoveel mogelijk grip kunt gaan stimuleren. Het doel in het traject is dat er geen eitjes springen, maar wel dat er zoveel mogelijk eitjes komen van gelijke grootte (homogeen cohort). Zodat je op de dag van de punctie zoveel mogelijk even grote (rijpe) eicellen kunt oogsten.

Duimen dat de eitjes zo gelijk mogelijk groeien

Groeien de eicellen allemaal op een eigen tempo en dus erg verspreid qua grootte (heterogeen cohort), zal je ergens een keer een punctie moeten plannen, waarbij er dus eicellen overrijp zullen zijn, juist onrijp zijn of zelfs te klein zijn om aan te prikken. Dat maakt dat de opbrengst van een punctie een stuk lager zal zijn. De groei van de eicellen wordt gedurende het traject gemonitord door meerdere echo’s en zo wordt het beste moment voor de punctie bepaald. Wanneer de datum van de punctie bepaald is, wordt er pregnyl of ovitrelle voorgeschreven. Deze medicatie zorgt ervoor dat de eicel loskomt van de wand van het follikel en los in de follikelvloeistof komt te liggen. Uiteraard wil je voorkomen dat daarna alsnog de eisprong plaatsvindt, dus de punctie vindt (precies) 36 uur na toediening van de pregnyl/ovitrelle plaats.

En dan is daar de punctie!

Tijdens de punctie wordt de follikel aangeprikt door middel van een vaginale echo, waarbij er een naald (uiteraard in een naaldgeleider) langs de echokop gaat. Deze lange naald is voorzien van een zuigsysteem en zo worden de eicellen samen met de follikelvloeistof opgezogen. Dit komt terecht in potjes bij de verpleegkundige die altijd aanwezig is om te assisteren bij de punctie. Deze potjes gaan vervolgens naar het laboratorium waar hopelijk de bevruchting(en) gaan plaatsvinden op de IVF of ICSI manier. Welke pijnmedicatie je krijgt voor het ondergaan van de punctie is per ziekenhuis verschillend. Vaak zijn het morfine-achtige pijnstillers, zogenoemde opiaten. Iedere vrouw ervaart de pijn bij een punctie echt weer anders.

Wanneer gaat een punctie niet door?

Eigenlijk is de enige reden vanuit het traject dat er toch te weinig eitjes zijn. Ook dat verschilt natuurlijk per persoon. Wanneer er maar één of twee groeien, maar liggen er nog wel voldoende klaar voor een volgende keer? Dan besluit Kimiko vaak om er een IUI poging van te maken, zodat de betreffende poging niet helemaal verloren gaat. Maar heb je nog maar één of twee eicellen, dan gaat de punctie wel door, omdat er dan een volgende keer ook niet meer in zal zitten.

Teveel eitjes… Kan dat ook?

Het klopt inderdaad dat er weleens heel veel eicellen groeien. We spreken over (te) veel wanneer het er 20 of meer zijn (het streven is 10-12 eicellen). Dat wordt ovariële hyperstimulatie genoemd. Hier kunnen vrouwen behoorlijk ziek van worden, dus het kan zijn dat er voor de punctie besloten wordt om de poging te cancelen en een volgende cyclus weer helemaal opnieuw te beginnen. Maar wanneer men er goed bij kan om aan te prikken en er goede afspraken/instructies gegeven kunnen worden aan de vrouw (en zij deze ook nakomt), kan de punctie doorgaan, maar dan meestal zonder verse terugplaatsing. Dan worden op dat moment alle embryo’s ingevroren en zal zijn in een volgende cyclus (meestal zit hier één rustmaand tussen) een terugplaatsing krijgen.

De afvalrace…

Na de punctie start ook meteen de welbekende afvalrace. Het is namelijk als volgt; wanneer alle follikels zijn aangeprikt, zal blijken dat sommige follikels misschien geen eicel bevatten of dat niet alle eicellen die geoogst zijn, geschikt zijn voor bevruchting. Ook zullen niet alle geschikte eicellen bevrucht raken en zullen alle bevruchte eicellen ook uitgroeien tot goede, sterke embryo’s (die goed doordelen tot dag 3 of 5). Wanneer er meerdere embryo’s ontstaan zijn en goed doordelen, zullen deze worden ingevroren en ook tijdens het proces van bevriezen/ontdooien kunnen nog embryo’s afvallen. Uiteraard is dit een schatting/gemiddelde (en ook weer per ziekenhuis en persoon verschillend), maar bij ongeveer 10 eicellen zullen er ongeveer 4 of 5 terugplaatsingen (op dag 5) kunnen plaatsvinden. Gelukkig kan ik positief afsluiten. Overall bekeken heb je bij een gemiddelde IVF en ICSI behandeling echt wel een mooie kans op een zwangerschap (ongeveer 25% per terugplaatsing)!